孕 36+ 周胎死宫内，到底归因于胎查问题还是脐带环绕纠缠
？
摘要
孕晚期发生的妊娠意外
令人惋惜，突发的胎死宫内给妊妇
及其家庭带来极大的侵害
。以下一例无妊娠合并症、并发症的突发胎死宫内，死胎缘故起因
值得考究。患者，女，孕 36+3 周 G2P0，因阴道流血 1+ 小时入院。现病史：
孕晚期发生的妊娠意外
令人惋惜，突发的胎死宫内给妊妇
及其家庭带来极大的侵害
。以下一例无妊娠合并症、并发症的突发胎死宫内，死胎缘故起因
值得考究。患者，女，孕 36+3 周 G2P0，因阴道流血 1+ 小时入院。现病史：1+ 小时前无诱因下出现阴道流血，量如月经，色红，无腹痛，遂到病院
就诊，来病院
途中阴道流血量增多，自诉有两块半拳头大血块，估计约 150 g。体查：性命
体征正常。阴道血污，宫口未开，宫颈阴道光滑，少量色鲜红血自宫口流出，先露 S-2，胎膜未破，宫高 34 cm，腹围 102 cm，多普勒未探出胎心。超声：宫内妊娠 36+ 周，单死胎。未提示胎盘前置、胎盘增厚。血化验：血常规、凝血功效
、肝肾功效
等检查皆未见异常。尿常规正常。病史：患者 2 年前有一孕 26+ 周，胎儿唐氏综合征引产史。无高血压、糖尿病、甲状腺功效
异常病史。外院按期
产检，唐氏筛查低风险、OGTT 正常。3 天前产检提示脐带绕颈 2 周，胎心监测 NST 反响
型。自觉近 3 天胎动正常。入院监测后，患者阴道无流血，赐与
缩宫素引产，阴道顺娩 1 死胎，体重 3.1 kg， 羊水清，产程时间正常，阴道流血正常。死胎娩出时，脐带系安全带样从肩膀跨至腋下，告急不松弛。如图：此情此景，在场人皆一声轻叹惋惜，脐带环绕纠缠
如此，很难有气愤。
然而，胎盘娩出后，大家都脊背发凉了，如果说脐带环绕纠缠
大概会给医护些许时间挽救，以下的环境，可能真的无力回天了。胎盘自娩，检查胎盘，胎盘范围大，呈布袋状，仅宫底部约 5 cm × 6 cm × 7 cm 及近宫口处约 4 cm × 5 cm × 7 cm 袒露
胎膜组织。正常厚度的胎盘范围约 18 cm × 16 cm × 20 cm，余胎膜粘附普遍
薄弱胎盘组织，厚约 0.2～1.5 cm。近宫口处的胎膜组织袒露
数条血管，胎膜破裂口见 2 处血管断裂口。那么，问题来了：胎死宫内的重要缘故起因
是脐带环绕纠缠
还是胎盘异常？首先
，脐带环绕纠缠
胎儿致死，多半
伴有胎动少、频繁
等异常，此例患者无胎动异常，阴道流血前仍觉得
胎动正常。其次，患者阴道流血突发，量约 120 mL，产后发明
前置血管破裂口，符合
前置血管破裂出血致死的血量及突发性。无华通胶或胎盘组织保护的胎儿脐血管走行于胎膜上，距离宫颈内口 2 cm 以内的地位
，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内口称为前置血管。因无其他组织保护，且地位
低，轻易受压，甚至发生破裂出血。前置血管破裂后，胎儿发生急性失落
血，纵然少量失落
血也可能对胎儿产生严厉影响，甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡
等不良结局。1 型前置血管为单叶胎盘，是帆状胎盘脐血管的一部门； 高危身分
：前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊娠等。此患者胎盘面积巨大，思量多叶胎盘，为 2 型前置血管。临床体现：重要体现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心异常，特别是出现正弦波型或心动过缓，出血量 80 mL 即可引起胎死宫内。妊娠期诊断：经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断前置血管的首选。MRI 比超声诊断正确性高，可以清楚显示胎盘小叶数目及地位
以及前置血管的数目走形，但费用高不消于常规筛查。临蓐
时多以产前出血赐与
告急处置惩罚，需联合产后胎盘、胎膜环境明白诊断。处置惩罚：妊娠期确诊的前置血管患者，应在临产前行择期剖宫产，各指南略有差异。● 2013 年中华医学会前置胎盘的临床诊断与处置惩罚指南中建议 34～35 周剖宫产终止；● 2019 年 ACOG 和 2015 年 SMFM 认为前置血管筹划性剖宫产在 34～37 周进行；● 2016 年产科协作研究网络
推荐
在妊娠 33～34 周进行择期临蓐
。● 2023 年加拿大妇产科医师协会（SOGC）公布
了《No.439 指南：血管前置的诊断和解决
》（点击可前去检察），推荐
发明
前置血管的妊妇
应在孕 32 周思量住院治疗，存在其他早产身分
者，应更早住院。对于有血管前置的单胎妊娠妇女，应该
在妊娠 35+0 到 35+6 周之间进行剖宫产（如果存在其他早产风险身分
，应思量提前临蓐
）；对于有血管前置的双胎妊娠妇女，双绒毛膜双胎者应思量在妊娠 33+0 至 34+6 周之间进行剖宫产，而单绒毛膜双胎者应思量在妊娠 32+0 至 33+6 周进行剖宫产。如果存在其他早产风险身分
（如高阶多胎妊娠或宫颈短），则应思量提前临蓐
。临蓐
进程
中确诊前置血管的患者，胎儿存活，应行告急剖宫产，做好新生儿复苏抢救预备。胎儿已死亡
，选择阴道临蓐
。反思：血管前置破裂出血，临床稀有，胎死宫内率极高。本案例患者，孕期产检未发明
胎盘异常，未发明
血管前置，与下层医疗技术不足相关，未能赐与
孕期的实时诊断，增加了妊娠意外
事件的发生。 |
